3.3. Van internist-intensivist naar aios ouderengeneeskunde: grote verschillen, grote overeenkomsten

              Floris van Braam Houckgeest, aios ouderengeneeskunde
             picture

In september 2017 ben ik gestart met de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde aan het LUMC. Tot dat moment had ik elf jaar gewerkt als internist-intensivist in ziekenhuis Tergooi, in Hilversum en Blaricum. In dit artikel licht ik mijn keuze toe en beschrijf ik mijn beleving van het eerste jaar tot dusver.

Het beroep van arts vereist kennis, kunde, handvaardigheid, een kritische attitude aangaande beschikbare informatie, en moreel besef. Op de intensive care (IC) wordt dit alles in ruime mate van je gevraagd. Bij patiënten met acuut bedreigde vitale functies moet je snel een inschatting maken van de problemen en direct handelen om de vitale functies te stabiliseren. Behandeling en diagnostiek vinden vaak tegelijk plaats, gestuurd door het adagium van ’treat first what kills first’ en de ABCD-systematiek. Na de eerste handelingen van luchtweg-, ademhaling- en circulatieherstel, volgt de inventarisatie van het oorzakelijke ziektebeeld en de comorbiditeit. In deze secundaire fase is meestal medebehandeling van andere specialisten vereist. Als het gaat om een voorheen redelijk gezonde patiënt en als de medische zorg tijdig wordt gestart en naar behoren functioneert, resulteert dit alles vaak in het redden van het leven: de ultieme gezondheidswinst, een enorme kick voor de dokter.

Op een moderne IC in Nederland worden echter vaak patiënten opgenomen met uitgebreide comorbiditeit en hoge leeftijd. In een groot deel van de gevallen zijn er geen of slechts in beperkte mate tevoren overwegingen gemaakt over haalbaarheid en wenselijkheid van dergelijke acute en invasieve behandelingen. En vaak is het ook volstrekt onmogelijk om te zeggen wat de kansen op zinvol herstel zijn. Onbekende, wellicht genetische factoren bepalen de hoeveelheid orgaanfalen die nog gaat ontstaan na het acute moment: het beloop is nooit goed te voorspellen. Daarom is in de acute situatie, ook in twijfelgevallen, het starten van een behandelpoging de enige optie. Er is geen tijd om de behandelopties en bijpassende vooruitzichten naar behoren te bespreken met patiënt en familie. Het gesprek over die opties en vooruitzichten wordt dus meestal gevoerd nadat de patiënt is gestabiliseerd. Dat betekent meestal dat de patiënt gesedeerd en beademd wordt. Hij is dan te ziek om nog mee te praten. Omdat met de huidige geneesmiddelen en techniek er veel verschillende behandelopties zijn voor soms zeer complexe gevallen, zijn de overwegingen en bijbehorende gesprekken vaak lang en ingewikkeld. Een geweldige leerschool voor de internist!

Na jaren op de IC te hebben gewerkt, ontstond er in mij geleidelijk gewetensbezwaar tegen de vaak disproportionele zorg die ik leverde. Dit is natuurlijk een conclusie achteraf, want op het moment zelf merk je dingen als afnemend werkplezier, vermoeidheid en soms vervelende discussies met collega’s. Ik had geen burn-out, maar ik zat waarschijnlijk wel in zekere zin op ramkoers.

Het besluit tot verandering heb ik, na eerder inwinnen van wat algemene informatie, uiteindelijk vrij plotseling genomen. Ik zocht toevallig contact met het opleidingsinstituut in het LUMC, slechts enkele dagen nadat de inschrijvingstermijn voor het cohort van september 2017 was gesloten en er nog plekken open bleken te zijn. Ik voerde in korte tijd enkele gesprekken met specialisten ouderengeneeskunde over de aard van het vak. Na een strandwandeling met mijn gezin en een avond in de kroeg met goede vrienden, kon ik de knoop door hakken.

De opleiding heeft een moderne opzet. Er wordt gewerkt met een gedetailleerd beschreven set aan leerdoelen. In een online portfolio dat je continu aanvult met toetsen, verslagen en opdrachten, wordt het leerproces gedocumenteerd. Ik was van tevoren gewaarschuwd dat dit systeem een schools karakter heeft, met name in de ogen van mensen met werkervaring. Die waarschuwing was volkomen terecht. Maar als je de weerstand tegen dit schoolse systeem hebt overwonnen, biedt het ook de mogelijkheid om aan te geven welke leerdoelen je al beheerst, en welke leerdoelen juist aandacht behoeven.

Het werk in het verpleeghuis vergt uiteraard aanpassing van mijn bestaande medisch denken aan het nieuwe referentiekader. Bij het onderzoeken en behandelen van fragiele ouderen wordt primair uitgegaan van functies en functieverlies, en de beleving daarvan door de patiënt en diens omgeving. De specialist ouderengeneeskunde is als generalistisch arts een regisseur over een integrale aanpak, door een team van verzorging en paramedici, die er vooral op gericht is om gepaste zorg te leveren. Generalistisch werken en gepaste zorg leveren, het zijn dingen die ik ben gaan missen in de zorg die ik vroeger geacht werd te leveren. Overeenkomsten zijn er ook. De beslissingen die genomen moeten worden hebben vaak te maak met levensvragen en het levenseinde. Familiegesprekken in het verpleeghuis gaan, precies als op de IC, over beslissingen rond het levenseinde bij meer of minder wilsonbekwame patiënten. Net als op de IC ervaar ik in het verpleeghuis dat veel medisch specialisten tegenwoordig niet de motivatie of het vermogen hebben om buiten hun eigen vakgebied naar de hele patiënt te kijken.

Het heeft mij positief verrast dat binnen de ouderengeneeskunde (een vak dat ooit een misschien stoffig imago had) er soms fikse intellectuele en morele uitdagingen op je pad kunnen komen. Als je ziet hoeveel intens leed door dementie teweeg gebracht kan worden, soms geuit met een dierlijk gekrijs, wat is dan het doel van het geven van therapeutische antistolling voor boezemfibrilleren bij een patiënt in een vroeger stadium van dementie? We kunnen vasthouden aan de antistolling, omdat de protocollen het adviseren. Maar is het niet zo dat we met deze preventieve en levensverlengende behandeling de dementie toestaan zich te ontwikkelen tot een naargeestig restant van het leven? Los die vraag maar eens op, met wat Level 1 A evidence.

Niet alleen op het werk, maar ook bij mij thuis is het leven veranderd, uiteraard. De grote onregelmatigheid door nacht- en weekenddiensten heeft plaatsgemaakt voor een weekschema dat zich herhaalt. Ik ben minder brak, doordat ik niet meer zoals vroeger regelmatig gebeurde, na een doorwaakte nacht en een hazenslaapje op de bank, de kinderen van school hoef te halen. Mijn inkomen is gekelderd, uiteraard. Dat is jammer, maar na de opleiding wordt het wel weer wat beter. Het lijkt erop dat met het nemen van diverse huishoudelijke maatregelen dit probleem toch wel hanteerbaar is, zonder dat we hoeven te verhuizen naar een goedkoper huis.

Ik heb destijds niet voor niets gekozen voor de interne geneeskunde en de IC. Het is inhoudelijk een geweldig interessant vak. Ik mis de ‘adrenalin rush’ van acuut handwerk. Met het toenemen van mijn persoonlijke professionele ervaring heb ik echter de keerzijde ontdekt van de geavanceerde behandelmethoden voor vitale bedreigingen. Ze leveren forse morele dilemma’s op, die niet iedere arts op dezelfde manier ervaart. Ik had na elf jaar IC, door voortschrijdend inzicht, behoefte aan verandering. De ouderengeneeskunde vraagt dat ik mij opstel als een dokter met brede kennis en verantwoordelijkheid. Het vak biedt mij de ruimte om moreel beter te handelen dan voorheen.

Home      Previous      Next